【原】​踝部应用解剖与手法操作

踝部应用解剖与手法操作

【应用解剖】

1肌肉与骨性标志

(1)踝关节的外髁较小，低于内踝约0.5cm，且在其后约2cm。内踝较大，紧靠内踝前部所触及的骨性部分，相当于距骨颈或距骨头的内侧面。在内踝下1指宽处的骨隆起，即为跟骨载距突，与外踝尖同在一个水平面。在内踝前方3cm处，可触及足舟骨结节。舟骨前方为第1楔骨，再向前为第1跖骨基底部。

(2)在内踝、外踝的前方及跟腱的两旁，各有沟状凹陷处。当踝关节积液肿胀时，这些凹陷均行消失。

(3)自外踝尖到第5跖骨基底粗隆间连线，其中点正相当于跟骰关节。

(4)站立时，在足背的外侧、外踝的前方，可见一圆形的肌肉隆起，宛如半个核桃。于足趾背伸时，尤为明显，此乃趾短伸肌肌腹。常易误诊为异常的肿块或肿瘤，应引起警惕。

(5)在内踝前方行走的静脉为大隐静脉，在外踝后方行走的静脉为小隐静脉。

(6)自两踝中点处至第1~2足趾之间连线，相当于足背动脉的行径，可触及其搏动。自内踝尖至跟骨内结节连线之中点稍前方处，可触及胫后动脉的搏动。

(7)肌肉附着点:踝关节周围肌肉由内向外依次排列。

1)位于内踝后下侧的长屈肌，起自腓骨下2/3骨面、骨间膜及小腿筋膜，止于末节趾基底、司屈姆趾;趾长屈肌起自胫骨后面小腿筋膜，止于第2~5末节趾骨基底，司屈4个足趾;胫骨后肌起自胫骨近端后骨面、骨间膜及腓骨内侧，止于舟骨粗隆、楔骨基底、第2~4跖骨底、骰骨底及跟骨下功能是稳定踝关节。上述一组肌肉共同作用司足内翻、内收，踝管内三肌腱的损害可刺激或压迫胫后神经及其分支，是临床上招致足底痛麻、跟底痛的常见原因。

2)位于内外踝间与足背部的胫骨前肌，起自胫骨外髁、胫骨前外侧骨面2/3骨间膜及小腿前间隔，止于第1跖骨基底部内侧与楔骨内侧基底部，司足背屈、足内收内翻;姆长伸肌起自腓骨内侧面。骨间膜及小腿筋膜，止于趾末节背面，司伸姆、部分足背屈及内收内翻;趾长伸肌起自胫骨外髁、腓骨前上部、骨间膜及小腿筋膜，止于第2~5末节趾骨基底背面，司伸趾、部分足背伸外翻。

3)位于外踝后下方的腓骨长肌，起自腓骨头上2/3外侧面及肌间隔，止于骰骨基底、第1~2跖骨底、内侧楔骨基底部，司足外翻外展、部分跖屈;腓骨短肌起自腓骨外侧面下2/3及前后肌间隔，止于第5跖骨基底外侧面，司外翻外展、部分跖屈。

2.踝关节与足部关节

(1)踝关节，为屈戌关节，由胫骨、腓骨下端内、外踝关节面及距骨合话地相嵌而成。由干外踝较长，因此，它可以完全遮盖住距骨之外侧面;而内踝则较短，仅遮盖住距骨内侧面的上1/4部。

(2)踝关节的重要韧带：

①内侧三角韧带，分深、浅两部。自内踝分别至足舟骨、距骨及跟骨，扇形分出呈尖端在上的“三角形状”，故称三角韧带，甚坚强。

②外侧韧带，共分3束，即距腓前韧带、距腓后韧带及中间的跟腓韧带。此韧带不如内侧三角韧带坚强，较溥弱，容易引起损伤。

③胫腓横韧带，在胫腓骨下端的后部。

④踝前、后的韧带，为关节囊前后加强部分。

(3)距骨下关节:由距骨及跟骨间组成，其中包括前、中、后3个关节面，在中、后关节间形成距骨下案。重要的韧带有距跟骨之间的骨间韧带及舟骨与载距突之间的弹力韧带。

(4)距舟(距舟跟)关节:为球形凹型关节，由距骨前部与足舟骨组成。跟骰关节由跟骨前部与骰骨组成。距舟与跟骰关节的重要韧带：

①弹力韧带;

②分歧韧带，起自跟骨上前部，分别至舟、骰二骨，成为两束，即跟舟束及跟骰束。

③跖长、短韧带，分布于跟骰关节的下面。其他小关节为舟骰楔关节、骰跖关节、楔跖关节、跖骨基底间关节、趾跖及趾间关节。

(5)踝关节外踝的位置低于内踝，因此，它们远端的骨骺线也就高低不等，不在同一个平面上。腓骨远端外踝的骨骺线，相当干胫骨远端关节面的平面，故一日该外患有结核或让他感染性疾患时，就较容易侵人踝关节内。

(6)距骨上面的关节面前宽后窄。当足置中立位时，距骨与胫腓骨下端之关节面正合适相嵌，但当足呈跖屈时，例如穿超高跟鞋下坡走路或跳芭蕾舞蹈时，距骨上面关节的前宽部即滑出关节之外，关节的后窄部进入关节内，此时关节不稳，外力作用下容易扭伤。当足背屈时，胫腓远端关节则微微分开。以容纳距骨关节前宽部分而进人关节。

临床上踝关节容易遭受扭伤，有以下一些因素:

①踝关节为人体最基层关节，要分担全身的体重:

②内、外踝关节结构力量不匀，内侧副韧带坚强，外侧副韧带薄弱，足内翻背伸力量强，外翻跖屈力量弱。

③足跖屈时，距骨前部滑出关节外，关节不稳。

(7)足部关节的主要功能:踝关节主要为足的背伸及跖屈活动;距下关节为足内翻和外翻活动;距舟、跟骰关节为足内收、外展及内、外翻联合动作。诸关节的活动是统一协调的，不能分开，如在内翻动作时必有内收，同理外翻动作时也必有外展;内翻与内收明显时相当于旋后动作，外翻与外展明显时相当于旋前动作。

(8)足弓:

1)纵足弓:内侧足弓由跟骨内侧部、距骨、舟骨及第1、2、3楔骨和跖骨所构成。距骨头与舟骨为弓顶，下方有弹力韧带及胫后肌腱所支托，保护足弓。内弓较高，亦较活动，但易塌陷。外侧足弓由跟骨外侧部、骰骨及第4、5骨构成。以骰骨为弓之中央。下方有腓骨长、短肌及跖长、短韧带支托。外弓低，与地面平行，活动较少。

2)横足弓:由跗骨、跖骨之跖面所构成之横行陷窝。若以两足并立时，两横足弓合成一完整的桥形弧弓。足组织构成的足弓全靠强有力的肌肉、韧带所支托，尤其以肌肉更为重要。因此，训练有素的运动爱好者，其维持足弓的肌肉应该是较发达的。

【手法操作】

(一)踝部跖屈归挤法(适用于踝关节扭伤距骨外脱、内外踝分离)

1.操作方法

(1)患者仰卧位，患肢膝关节轻度屈曲，踝关节中立位，跟骨着床面。医者站立干患侧床边，双手手掌相对呈空拳状按于踝部前后侧，一手拇指置于外踝最高处，另一手大鱼际肌压于其上:双手中指并列贴于内踝凸起部(内外踝分离)或距骨下关节内侧面跟骨缘(距骨外脱)。(图52A)

(2)嘱患者踝关节渐渐跖屈至最大范围，此时医者双手拇指、手掌和中指迅速发力捍拢归挤，外踝与距骨向内，内踝(或跟骨)向外，将踝关节整复(图52B、C)。此刻医者可觉手下有距骨与跟骨移动感，手法告成。此手法可重复两遍，直至成功。

2.手法要领

(1)此手法运用剪切应力，医者双手手指按压位点必须准确，把握发力时机，要在足踝充分跖屈时瞬间归挤。

(2)医者双手呈空拳姿势，便于发力，做到刚柔相济，缓中有力。

3.注意事项

(1)此法用于踝关节急性扭伤或急性损伤后遗，手法后须用绷带固定制动或穿戴护踝3周。

(2)急性者手法后可外敷消肿祛瘀中药，慢性者则要用活血化瘀、温经散寒、软坚消结等中药熏洗或热敷后方可施行手法。

(二)踝部跖屈牵伸法(适用于跗骨窦综合征 距骨下关节损伤)

1.操作方法

(1)患者仰卧位，患侧下肢伸直，踝关节中立位。医者面向患者端坐(或站立)于足侧，一手掌托起患肢足踝并握住踝关节两侧(右侧为患足则用左手)，其拇指按压于外踝前内侧跗骨窦外:另一手拇指在足底、其余四指在足背面握拿足部中间。助手立于患侧床边，面向足侧，用两手一上一下虎口朝足侧握拿患肢小腿下1/3处，与医者做对抗牵引。(图53A)

(2)嘱患者足踝放松，医者与助主渐渐用力使患足牵伸至跖屈最大范用(53B) 此时医者按跗骨窦处的一手拇指加压，握拿足部之手迅速发力将踝关节背屈(图53C)，此刻距骨下关节及跗骨窦处有松动感，手法随即告成。此手法可重复一遍，直至成功。

2.手法要领

(1)此手法运用拉伸应力和剪切应力，医者拇指按压位点必须准确。

(2)把握发力时机，要在足踝充分跖屈时瞬间折返至背屈。

3.注意事项

(1)此法常用于踝关节急性损伤后遗或跗骨窦慢性损伤，手法后需穿戴护踝2周。

(2)手法后可外贴温经散寒、软坚消瘀膏药，或用中药熏洗、热敷。

(三)踝部外翻位扳法(适用于踝管综合征)

1.操作方法

(1）患者仰卧位，患侧下肢伸直，踝关节中立位。医者立干患者足侧床尾，以一手掌心向下，虎口朝足趾握住踝关节两侧(患右足则用右手)，其拇指按压于内踝后下侧踝管近端;另一手虎口朝足趾、掌心贴住足背内侧缘握拿患足跖趾关节部(图52A)。

(2)嘱患者足踝放松，医者渐渐用力使足踝至跖屈最大范围，并同时将其极度外翻(图52B)，然后再迅速扳回到足背屈位，此刻可觉按压踝管之拇指指下有肌筋跳动感，以示踝管内肌筋松解，手法告成。

2.手法要领

(1)此法运用拉伸应力和剪切应力，医者拇指按压位点必须准确，要在踝管近端外。

(2)把握推扳发力时机，整个手法分成跖屈、外翻、背屈三步，要瞬间推扳使足踝充分外翻，然后扳至背屈。

3.注意事项

(1)此法常用于踝管内肌筋急性损伤后遗或慢性损害，手法后须穿戴护踝2周，限制行走。

(2)后散寒、软坚消瘀膏药，或用中药洗敷。有跟底痛者，要配合银质针导热疗法。

(四)踝部内翻位扳法(适用于腓骨长短肌肌腱与腱鞘炎、跗骨窦综合征)

1.操作方法

(1)患者仰卧位，患侧下肢伸直，踝关节中立位。医者立于患者足侧床尾，以一手掌心向下、虎口朝足趾握住踝关节两侧(患右足则用左手)，其拇指按压于外踝后下侧腓骨长短肌腱鞘近端(若为跗骨空综合征则拇指按干外踝前内方):另一手虎口朝足趾、掌心贴住足背，握拿患足跖趾关节部(图53)。助手面向患者足侧立于患侧床边，用两手一上一下握拿患侧小腿下1/3处以制动。

(2)嘱患者足踝放松，医者渐渐用力使足踝至跖屈最大范围，并同时将其极度内翻，然后再迅速折返扳回到足背屈位，此刻可觉按压腓骨长短肌腱鞘之拇指指下有肌筋跳动感，以示腓骨长短肌松解，手法告毕。

2.手法要领

(1)此手法运用拉伸应力和剪切应力，医者拇指按压位点必须准确，要在外踝下后方腓骨长短肌腱鞘近端处或是外踝前内方跗骨窦处。

(2)整个手法分成跖屈、内翻、背屈三步，把握推扳发力时机，要在足踝充分跖屈时瞬间内翻，然后折返至背屈。这是与踝部外翻位扳法不同之点，前者不必折返。

3.注意事项

(1)此法常用于腓骨长短肌腱鞘与肌腱炎、跗骨窦综合征，手法后须穿戴护踝2周，限制行走，避免跑跳与球类运动。

(2)治疗后可外贴温经散寒、软坚消瘀音药，或用中药洗敷。重者要配合银质导热疗法。